Chirurgická klinika
Fakultní nemocnice Brno Bohunice
Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.
Traumatologie hrudníku
Jindřich Vomela
Poranění hrudníku spolu s lézí
nitrohrudních orgánů patří k nejfrekventovanějším zraněním jak
v běžném životě, tak v militantních konfliktech.
Frekvence poranění hrudníku:
-
převažují poranění hrudníku zavřená – nepenetrující
-
penetrující poranění jsou méně častá avšak
závažnější
-
85 % nemocných s poranění hrudníku je
ošetřováno neinvazivně, stav 15 % nemocných si vyžádá invazivní přístup
(torakoskopii, torakotomii)
-
poranění hrudníku je obvyklou součástí sdružených poranění
či polytraumat, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu
-
poranění hrudníku je primární příčinou úmrtí zhruba
u 25 % všech nemocných, kteří zemřeli v souvislosti s úrazovým
mechanismem.
Trauma v oblasti hrudníku může vést k:
-
poranění
hrudníku izolovanému
-
poranění
hrudníku, které je součástí sdruženého zranění
-
poranění
hrudníku při polytraumatu
Poranění hrudníku lze dělit:
A.
Podle míry závažnosti se kterou trauma ohrožuje zraněného:
1.
Přímo na životě
2.
Potenciálně na životě
B.
Schematicky podle skupin či mechanismu
A.
1.
Stavy při poranění hrudníku a nitrohrudí ohrožující zraněného přímo na životě:
-
poruchy respirační:
-
neprůchodnost
dýchacích cest
-
klinicky
významná redukce plicního parenchymu – kolaps plíce – pneumotorax (tenzní, otevřený, zavřený), fluidotorax
-
závažné
trauma hrudní stěny
-
bolestí
podmíněná dechová insuficience
-
poruchy oběhové:
-
komprese
srdce a velkých cév ( tenzní pneumotorax, hemoperikard – srdeční tamponáda)
-
masivní
krvácení
-
srdeční
trauma – kontuze, komoce, „elektrická smrt“, otevřené trauma srdce, akutní
traumatická chlopenní léze.
A.
2.
Stavy při poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů ohrožující nemocného
potenciálně na životě
Podrobně popsáno v subkapitole B.
B.
Schématické
členění poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů
I.
Zavřená poranění hrudníku (nepenetrující):
1.
Tupá
a)
decelerační
b)
kontuzní
2.
Trauma působící z mediastina cestou:
a)
trachey a bronchů
b)
jícnu
II.
Otevřená poranění hrudníku (penetrující):
1.
Poranění hrudní stěny
a)
nepronikající přes parietální pleuru
b)
pronikající přes parietální pleuru
2.
Poranění plic a bronchů
3.
Poranění orgánů mediastina
a)
trauma velkých dýchacích cest – trachey a bronchů
b)
trauma jícnu
c)
trauma srdce a velkých cév
d)
trauma ductus thoracicus
Diagnostika
rozsahu a závažnosti poranění – základem je:
-
anamnéza – odebraná přiměřeně stavu nemocného
-
posouzení a fyzikální vyšetření hodnotící celkový
stav pacienta:
-
diagnostika nebo vyloučení závažného poranění
nitrohrudních orgánů
-
zhodnocení lokálního nálezu poranění hrudníku
-
vyloučení nebo potvrzení traumatu v jiné
lokalizaci – břicho, hlava, končetiny
-
případná doplňující vyšetření:
-
neinvazivní:
-
zobrazovací diagnostika:
-
standardní rtg snímek hrudníku a podbráničních
prostor
-
sonografie orgánů dutiny hrudní – zejména mediastina
-
skiagrafie (výjimečně)
-
speciální vyšetření:
-
výpočetní tomografie (CT)
-
bez podání kontrastní látky
-
s podáním kontrastní látky
-
vyšetření trávící trubice – jícen kardie
-
angiografie
-
další zobrazovací metody jsou již indikovány
specializovanými pracovišti
-
invazivní:
-
diagnostická torakoskopie
-
diagnostická mediastinoskopie
-
diagnostická torakotomie
-
diagnostická endoskopie
Základní kriteria
terapeutického postupu při hemotoraxu
Vzniká
při tupém nebo pronikajícím traumatu hrudníku, může však doprovázet i tzv.
spontánní pneumotorax.
Projevy hemotoraxu:
celkové – oběhová symtomatologie, místní
z přítomnosti krve v hrudníku. Symptomatologie odvisí zejména:
-
od rychlosti krevních ztrát
-
od objemu krevních ztrát.
Při rychlém krvácení hrozí nejdříve šok hypovolemický,
poté hemoragický
terapie!
Diagnostika:
Anamnéza,
dále posuzujeme především klinický stav (rychlé a pečlivé zhodnocení úrazového
děje, rozsahu traumatu a stavu nemocného), teprve poté přihlížíme
k hodnotám krevního obrazu a k jiným výsledkům vyšetření – zejména
zobrazovacích metod. Jejich indikace musí být uvážlivá, abychom během
diagnostiky neztratili nemocného! Je-li možné statim prostý rtg snímek hrudníku
– nemocný však musí být zajištěný a po celou dobu pod odborným dozorem!
Součástí diagnostiky je i případná pleurální
punkce. Objem punktované krve je pro nás cenným vodítkem v indikaci
dalšího postupu:
-
odsajeme-li po zavedení hrudního drénu 500 – 1500 ml
krve, posuzujeme její vzhled (arteriální, venózní či starší krev), celkový stav
nemocného – přítomnost hypovolemického/hemoragického šoku – pokud se stav
nemocného jeví jako bezprostřední ohrožení nemocného, indikujeme neprodleně
torakochirurgickou – otevřenou revizi zraněného hrudníku – po předchozí
urgentní pleurální drenáži
-
je-li nemocný stabilizovaný a jeho stav se
nezhoršuje, pak sledujeme pečlivě hodinové ztráty z pleurálního drénu,
jsou-li (u dospělého člověka o obvyklé hmotnosti) pod 200 ml/hod, je šance že
vystačíme s konzervativním postupem; v těchto případech však vždy
kontrolujeme rtg nález hrudníku (prevence falešně negativního zhodnocení efektu
pleurální drenáže); máme však na paměti, že rtg obraz se opožďuje u dospělého
proti skutečnosti faktického pleurálního výpotku až o 300 ml!
-
je-li nemocný stabilizován a krevní ztráta 200 ml/hod.
trvá déle pěti hodin anebo přesahuje-li 300 ml/hod. po dobu tří hodin
indikujeme chirurgickou revizi; v těchto případech však můžeme zahájit
výkon diagnostickou torakoskopií, na kterou lze navázat výkonem terapeutickým.
Základním kriteriem je však vždy
celkový stav nemocného.
Mechanismus:
Ke traumatu dochází nejčastěji při
dopravní nehodě, méně často pří pádech z výšky. Rozsah poranění je přímo úměrný jednak rychlosti (obvykle
vysoké) – která předcházela nárazu, jednak způsobu a rychlosti decelerace.
V dopravě se – až do určitého rozsahu – projevuje i význam aktivních i
pasivních bezpečnostních prvků.
Decelerace
může zapříčinit těžká poranění povahy polytraumat či sdružených zranění. Záleží
na poloze, kterou zaujímá tělo zraněného vůči směru
pohybu. V hrudníku se setkáváme s rupturou aorty, poraněním
plic, rupturou či lacerací trachey či
bronchů a s poraněním bránice. Často jde o poranění buď sdružená či charakteru
polytraumatu.
Diagnostika:
Anamnéza (zejména objektivní), klinický nález
fyzikální, zobrazovací metody (včetně CT), v indikovaných případech je indikována diagnostická invaze
– pleurální drenáž,
torakoskopie/torakotomie.
Terapie:
Prvá
pomoc:
Stabilizace nemocného,
preferování vitálních funkcí, urgentní transfer na specializované
torakochirurgické pracoviště.
Odborná
péče:
Základem specializované péče je
adekvátní posouzení stavu nemocného, určení priorit, rozhodnutí o dalším
postupu diagnostiky a léčby neinvazivní či invazivní, při současné terapii
zajišťující vitální funkce.
Prognóza: Závažná
Komplikace: Obvykle jde
o součást polytraumatu, nejčastěji se
setkáme s rozvojem akutní kardiopulmonální insuficience.
Mechanismus:
Mají charakter, rozsah a problematiku totožnou
s poraněním hrudníku při deceleraci –
princip traumatu je rovněž identický, bývá však veden s výrazně
nižší energií (rychlostí) – proto také nemá obvykle rozsah polytraumat –
násilí však může být i vemi silné (např. stlačení hrudníku nárazníky). Může
však být přesto provázeno komplikacemi z poranění orgánů hrudní stěny
– případně intratorakálních.
Nejčastější příčinou jsou prudké nárazy/údery do hrudníku –
nejčastěji při brachiálním násilí – rvačky, boxerské údery. Méně často jde o
trauma hrudníku kompresivním mechanismem – např. stlačením nárazníky nebo
v davu při hromadné katastrofě.
Diagnostika:
Anamnéza, fyzikální vyšetření, zobrazovací
metody (rtg hrudníku, při suspiciu na závažné trauma CT). Rozsah dalších
vyšetření je určen rozsahem traumatu a jeho energií a především symptomatologií
potíží nemocného.
Terapie:
Pokud nejde o závažné poranění – s poraněním nitrohrudních orgánů – vystačíme obvykle
s terapií symptomatickou. Při silnějším nárazu se však obvykle setkáváme
se závažným poraněním hrudníku, které je součástí polytraumatu nebo sdruženého
poranění.
Prognóza:
Jednoduché kontuzní zranění hrudníku by nemělo závažně
ohrožovat zraněného. Závažná poranění si mnohdy vyžadují i dvoukomorový
operační přístup.
Komplikace:
U běžných traumat nejsou přítomny, výjimkou jsou
však závažná poranění zatížená vysokou morbiditou i mortalitou –
kontuze/lacerace srdce a plic,
zlomeniny žeber, přidružená zranění subdiaphragmatická.
I.2.a)
Zavřená poranění hrudníku s lézí trachey a bronchů
Mechanismus:
1.
Zranění velkých dýchacích cest při deceleraci, kontuzi –
dopravní úrazy, pády.
2.
Vstup traumatizujícího mechanismu do lumen dýchacích cest –
vdechnutím či zavedením z dutiny ústní nebo nosní.
Diagnostika:
Anamnéza (u iatrogenní léze objektivní),
klinické vyšetření – fyzikální nález, rtg hrudníku, v indikovaných
případech CT mediastina s kontrastem, tracheobronchoskopie,
z perspektivních metod virtuální zobrazení dýchacích cest. Primárně významné pro osud pacienta je vždy
rozpoznat:
-
trauma dýchacích cest
-
verifikovat zda nejde o polytrauma či sdružené poranění
-
nástup komplikací (pneumotorax, fluidotorax, akutní
mediastinitida, selhávání vitálních funkcí, z pozdních pak pleurální
empyem).
Terapie:
První pomoc: Stav nemocného, který nemá jiné závažné
onemocnění či zranění je obvykle stabilizovaný a nejeví se jako dramatický.
Kritickým se však stává právě v okamžiku
přidružené choroby či traumatu anebo při nástupu komplikujících stavů.
Perspektivu nemocného určuje včasná diagnostika, kterou lze mnohdy učinit již
dle rtg snímku, včasný transfer stabilizovaného a zajištěného pacienta na
specializované torakochirurgické pracoviště.
Specializovaná péče: Její nezbytnou součástí je exaktní
diagnostika a racionální rozvaha stran terapeutického postupu. Při volbě léčby
se řídíme zejména přítomností jiných poranění/komplikací, stavem nemocného a
rozsahem tracheobronchiální léze. Zvažujeme možnost neinvazivní terapie – aplikaci
stentu (dočasného, plastového) – která je indikována u menších lézí, bez
projevů komplikací a při absenci jiného nitrohrudního poranění vyžadujícího
torakochirurgickou revizi. Invazivní torakochirurgický výkon (rekonstrukci,
resekci apod.), indikujeme při rozsáhlé lézi dýchacích cest, při laceraci
plicní tkáně či jako součást jiného
nitrohrudního poranění( samozřejmě též při nemožnosti endoskopického zavedení
stentu do dýchacích cest).
Je třeba předejít rozvoji akutní mediastinitidy a
pleurálního empyému.
Prognóza:
Se
odvíjí od řady vedlejších faktorů – věk a stav nemocného před úrazem, rozsah
poranění, včasná a adekvátní diagnostika a terapie, nástup komplikací. Vždy je
však závažná.
Komplikace:
Časné: Hemoragický šok, dechové nebo oběhové selhání,
pneumotorax, fluidotorax/hemotorax, ARDS, akutní mediastinitida.
Pozdní: Pleurální empyém,
gangréna plíce, septický stav.
I.2.b)
Zavřená poranění hrudníku s jícnovou lézí
Mechanismus:
Dojde-li při jakémkoliv hrudním traumatu
(otevřeném i zavřeném) ke vzniku jícnové léze, pak je traumatizující
mechanismus, i osud nemocného velmi závažný. V popředí převládají akutní
symptomy signalizující poranění jiných orgánů hrudníku a mezihrudí. Převážně
jde o selhávání základních životních funkcí. Je třeba konstatovat, že se
souběžným poraněním jícnu při hrudním traumatu se obvykle setkáme
v militantních konfliktech.
Poranění jícnu vyvolané endoluminálně
působícím násilím je traumatem, se kterým se specializovaná chirurgická
pracoviště setkávají poměrně často. Nejčastěji
jde o důsledky diagnostické či terapeutického vstupu do hltanu nebo jícnu –
anesteziologická intubace nebo ezofagogastrofibroskopie, která je nejčastější
příčinou endoluminálně zapříčiněných jícnových lézí, vzácnější je barotrauma
jícnu.
Diagnostika:
Terapie:
Při
perforaci jícnu v oblasti mediastina operační revize na specializovaném
chirurgickém pracovišti. Ošetření jícnu dle lokálního nálezu a včasnosti
diagnostiky, mediastinální, případně pleurální drenáž, antibiotická terapie,
parenterální výživa – kombinovaná s výživou enterální aplikovanou do
oblasti jejuna. Původní naděje vkládané do jícnových stentů, které – jsa
zavedeny endoluminální cestou do jícnu by překryly místo defektu po traumatu –
nebyly zcela naplněny.
Prognóza:
Jde
o závažná poranění, která při opožděné a neadekvátní diagnostice má osudový
význam zejména pro pacienta. Při včasné a odborné terapii na specializovaném
chirurgickém pracovišti je perspektiva nemocného výrazně vyšší. Prognóza
nemocného se při oddálení kauzální terapie horší doslova geometrickou řadou.
Léčba symptomatická je v oblasti hrudního jícnu spojena s velmi
vysokou letalitou.
Komplikace:
Akutní
mediastinitida, pleurální empyém, gangréna plíce, rozvoj sepse, exitus – to je
obsah scénáře pozdě diagnostikovaného nebo neadekvátně léčeného nemocného.
Mechanismus:
Anamnéza, klinický – fyzikální
nález, rtg vyšetření. V diagnostice je nutno rozlišit poranění pronikající parietální pleurou.
Terapie při poranění měkkých
tkání hrudníku:
Trauma měkkých tkání hrudníku jsou většinou lehká a
nevýznamná, avšak rozsahem bolesti často limitující dýchání.
Komplikace:
Infikovaná poranění hrudníku, dechové problémy
při rozsáhlém zhmoždění hrudníku, u starších nemocných riziko bronchopneumonie
a kardiopulmonálního selhání.
Diagnostika:
Anamnéza, klinický nález, rtg hrudníku (včetně vyšetření
CT), posouzení dechové suficience, rozsah a rychlost krevních ztrát –
diagnostická pleurální punkce a drenáž, diagnostická torakoskopie/torakotomie.
Indikace diagnostického invazivního postupu – pleurální
drenáž, torakoskopie/torakotomie vycházejí z klinického nálezu – zejména z
rozsahu a rychlosti krevních ztrát.
Terapie:
První pomoc:
Základní péče a
zajištění vitálních funkcí vyplývající z celkového stavu, který je třeba
udržet stabilizovaný či stabilizovat. Při pneumotoraxu postupujeme podle typu –
ventilový (převedeme na otevřený), otevřený (převedeme na „semiotevřený“ –
polopropustným obvazem) zavřený (odešleme k hrudní drenáži).
Odborná péče:
V indikovaných
případech rozhodnutí o neinvazivní či invazivní terapii – hrudní drenáž,
terapeutická torakoskopie/torakotomie s reparací traumatických lézí.
Prognóza:
Trauma hrudní stěny, které otevírá pleuru
parietální, je svým rozsahem vždy závažným dějem, jehož riziko a výskyt
komplikací se vždy výrazně zvyšuje při poranění nitrohrudních orgánů (plic a
mediastinálních struktur), o kterých je zmíněno v dalších pasážích.
Komplikace
intratorakálního traumatu:
-
pneumotorax
- komplikující poranění pleury (parietální i viscerální) s rizikem pneumotoraxu
ventilového
-
hemotorax
při krvácení:
-
z
a. intercostalis
-
z plicního
parechymu
-
ze
struktur mediastinálních
-
šokový
stav – hypovolemický šok, dechová insuficience, kardiopulmonální selhání (při
krvácení nebo při ventilovém pneumotoraxu)
-
časnými
i pozdními komplikacemi z lézí mediastinálních orgánů
-
pozdější
komplikací může být pleurální empyém
Pozn.: při otevřeném poranění hrudníku může dojít ke
kombinaci všech závažných komplikací.
Mechanismus:
-
transtorakální (zevně
působící) – otevřená poranění pronikající hrudníkem nebo kontuzní či
decelerační poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů
-
transtracheálně
(intratracheální/bronchiální) trauma – endoskopické vyšetření, barotrauma, cizí
tělesa.
Diagnostika:
Anamnéza, klinika, tracheobronchoskopie,
výjimečně bronchografie, vypovídací hodnotu má diagnostická pleurální drenáž,
diagnostická torakoskopie/torakotomie, CT s podáním kontrastu.
Z moderních metod lze použít k zobrazení dýchacích cest i tzv.
„virtuální CT“. Využití MR je vysloveně ojedinělé.
Terapie:
První pomoc:
Základní péče a zajištění
vitálních funkcí (ke kterým může patřit i
pleurální drenáž), urychlený a medicínsky zajištěný transport nemocného
k odborné péči do chirurgického zařízení, při čemž preferujeme
torakochirurgická pracoviště.
Odborná
péče:
Tracheobronchoskopie,
torakoskopie/torakotomie s ošetřením plicní/bronchiální léze
s ošetřením perforace tracheobronchiálního stromu.
Při torakochirurgické revizi můžeme
ošetřit lézi tracheobronchiálního
stromu, při větším rozsahu lacerace (či devastace) plíce zvažujeme plicní
resekci. V indikovaných případech je možná i endoskopická technika
aplikace bronchiálního stentu.
Prognóza:
Jde o závažné onemocnění, které ohrožuje
nemocného na zdraví i na životě nástupem časných komplikací, i pozdních
komplikací s rizikem fatálního konce.
Komplikace:
Závažné krvácení, tenzní pneumotorax, šokový
stav, akutní mediastinitida, pozdní
komplikací je rozvoj pleurálního empyému a sepse.
Velké cesty dýchací mohou být
zraněny v úseku krčním, mediastinálním a intrapleurálním, obvykle jde o
poranění velmi závažná.
Intramediastinální léze
trachey a principálních bronchů jsou zapříčiněny:
-
traumatem
vedoucím k otevření hrudníku – které je většinou spojeno s rozsáhlým
poškozením nitrohrudních orgánů
-
traumatem
zachovávajícím integritu hrudní stěny – např. s mechanismem decelerace
-
intratracheálně
působícím násilí.
Diagnostika:
Anamnéza (objektivní anamnéza je v případě
intratracheálně zapříčiněných lézí nejvýznamnější součást diagnostiky),
klinické – fyzikální vyšetření, zobrazovací metody – prostý rtg snímek hrudníku,
vyšetření CT (včetně „virtuálního CT“), tracheobronchoskopie.
Terapie:
První pomoc:
Péče
o vitální funkce, stabilizace nemocného, urychlený, medicínsky zajištěný
transfer do chirurgického zařízení specializovaného na torakochirurgickou
problematiku.
Odborná
péče:
Ošetření nemocných s lézí
trachey a intramediastinálně uložených principálních bronchů je možno zajistit:
-
méně
invazivním výkonem - endoskopickým zavedením plastového - dočasného stentu,
který překryje defekt dýchacích cest - stent tracheální či bronchiální;
-
invazivním
výkonem – torakochirurgická revize mediastina s chirurgickým ošetřením
defektu; operační přístup volíme s ohledem na lokalizaci léze.
Součástí terapie nemocných s
defektem dýchacích cest uložených intramediastinálně musí být i bezpečné
otevření a drenáž mediastina – prevence akutní mediastinitidy.
Prognóza:
Defekt tracheobronchiálního stromu -
lokalizovaný intramediastinálně - je poměrně vzácným poraněním. Při včasně
zavedené a adekvátní terapii (neinvazivní či neinvazivní) a při dobrém celkovém
stavu zraněného je perspektiva nemocného poměrně dobrá, avšak při opožděné či
insuficientní léčbě – zejména u rizikového pacienta – je frekvence komplikací
velmi vysoká.
Komplikace:
Mechanismus:
Nejčastější příčinou jícnové léze jsou v saučasné době
iatrogenní léze při endoskopických výkonech – flexibilní ezofago-gastrofibroskopie,
endoskopické invazivní výkony – dilatace, biopsie apod. Jiné příčiny
intraluminálně zapříčiněného traumatu jícnu jsou dnes spíše výjimečné.
Transtorakální jícnové léze jsou obvykle spojeny se závažným
poraněním nitrohrudních orgánů.
Diagnostika:
Anamnéza – především objektivní údaje endoskopujícího
lékaře, fyzikální vyšetření (hypersonorní hlas), zobrazovací metody: rtg
nativní snímek hrudníku (rozšíření CT, pneumomediastinum, pasáž jícnem
s použitím vodního roztoku kontrastní látky, vyšetření mediastina pomocí
CT s podáním kontrastní látky. Kontraindikováno je rtg vyšetření jícnu
s perorální aplikací baryové kaše per os. Výjimečně je indikována
kontrolní ezofagoskopie.
Terapie:
Základem úspěšné terapie nemocných s jícnovou lézí je
včasné odeslání pacienta do chirurgické péče zařízení specializovaného na
jícnovou chirurgii a chirurgii mediastina.
Odborná
péče:
Základem adekvátní terapie je:
-
zabránění
úniku obsahu jícnu do mediastina či pleurální dutiny – ošetření jícnového
defektu
-
dokonalá
a bezpečná drenáž a laváž mediastina - případně pleurálních dutin
-
adekvátní
výživa (parenterální a enterální – cestou „zaplavené“ sondy či jejunostomie)
-
cílená
antibiotická léčba
-
další
terapie předcházející/řešící nastupující akutní mediastinitidu a septický stav.
Prognóza:
Jícnové léze vedou k rozvoji závažného
stavu, který je zatížen poměrně vysokou morbiditou a mortalitou nemocných.
Komplikace:
Časným důsledkem jícnové léze je rozvoj akutní
mediastinitidy, doprovázené mnohdy pleurálním empyémem. Již velmi časně po
jícnové perforaci nastupuje akutní sepse.
Mechanismus:
Nejčastěji otevřený mechanismus zranění -
transtorakální, méně často decelerační.
Poměrně vzácné je komoční poranění srdečního
svalu (při střelném poranění hrudníku moderními střelnými zbraněmi, pokud
projektil proletěl vysokou rychlostí v blízkosti srdečního svalu.
Důsledkem tohoto traumatu je komoce srdeční s následnou fibrilací či
asystolií srdeční. Není-li poskytnuta urgentní péče nemocný zmírá na srdeční
zástavu.
Diagnostika:
Anamnéza, klinické – fyzikální vyšetření, diagnostická
pleurální/perikardiální punkce a drenáž, diagnostická torakotomie (méně často
torakoskopie). Zobrazovacích metod lze užít pouze při výjimečně dobrém,
stabilizovaném stavu pacienta – který se nenachází v šokovém stavu při
rychlé exsanquinaci či perikardiální tamponádě.
Terapie:
Časná – urgentní invazivní diagnostická revize –
torakotomie přechází obvykle ve výkon terapeutický.
Prognóza:
Závažná – podle rozsahu a charakteru poranění.
Komplikace:
Odpovídající poranění – okamžitá srdeční zástava,
exsanquinace, kardiopulmonální nedostatečnost, pneumotorax apod.
Izolované poranění d. thoracicus jsou poměrně
vzácná a výjimečná, léčení bývá zdlouhavé a obtížné.
Odvisejí od přítomnosti jiných, závažnějších
zranění.
Mechanismus:
Zavřená (decelerační, kontuzní), méně často
otevřená (bodná, střelná střelná) – klinicky závažnější – poranění. Klinicky významné jsou brániční
defekty vlevo.
Diagnostika:
Anamnéza, klinické a fyzikální vyšetření (přítomnost poslechových fenoménů GIT
v pleurální dutině), prostý rtg snímek hrudníku a subphrenií – přítomnost
žaludku nebo střevních kliček v levé pleurální dutině. Možnost
kontrastního vyšetření GIT, resp. CT s podáním kontrastu.
Terapie:
Rekonstrukce bránice – sutura, plastika, ke
které možno užít k náhradě některé z umělohmotných sítěk, které jsou
vhodné coby náhrada bránice.
Operační přístup – obvykle z dutiny břišní
s možností laparoskopické/laparotomické rekonstrukce.
Prognóza:
Při včasné indikaci velmi dobrá, při opožděném
řešení – pro nástup komplikací – inkarcerace dislokovaných útrob apod. nutno
počítat se zvýšeným rizikem komplikací.
Komplikace:
U nediagnostikovaných či opožděně
diagnostikovaných bráničních defektů mají takto postižení pacienti kratší či
delší dobu obtíže s trávením, dále je vyšší riziko inkarcerace či volvulu
některého z úseku trávícího traktu. V případě zánětlivých komplikací,
nutnosti resekce a následné rekonstrukce trávící trubice se riziko komplikací
výrazně zvyšuje.
Poranění orgánů podbráničních nejsou předmětem
této kapitoly a jsou obsažena v jiných částech těchto textů.
Literatura:
Hájek, M. Traumatologie hrudníku. Praha, 1980
Hall, J. B. et al. Principles of critical care.
McGraw Hill, New York, 1998
Müller, M. a kol.: Chirurgie pro studium a praxi.
Goldstein and Goldstein, Praha, 1997
Niederle, B. a kol.: Nedokladné speciální
operace. Avicenum, Praha, 1984
Ševčík, P. a kol.: Intenzivní medicína. Galén,
Praha, 2000
Vomela, J. Mediastinitis acuta. Scripta medica,
Brno, 2000
Vomela, J. in.Kilian, J. spol. Prevence ve
stomatologii. s.195-204, Galén, Praha, 1999
Táborská, D. a kol.: Akutní medicína, Brno, 1995